化脓性角膜溃疡是威胁患者视力的一种常见角膜病，其主要病原微生物是细菌、真菌及阿米巴。近年来真菌性角膜溃疡病发病率明显上升，若其合并细菌性感染常使病情更为复杂，诊治十分棘手。笔者应用伊曲康唑联合氟康唑并中药龙胆泻肝汤治疗混合感染性角膜溃疡取得较好疗效，现将2例典型病例介绍如下。
　　1　典型病例
　　例1：男，73岁，采药时左眼不慎被枝条划伤而后发生异物感，翌日左眼发生红痛、畏光、流泪、视力下降，经当地11 d全身及局部抗生素治疗后病情加重转来本院，于2000年8月30日收住入院。入院时主诉口苦咽痛，溲赤便结。查舌红苔黄厚，脉弦数有力。视力：右眼0.6，左眼0.02。左眼睑红肿，结膜混合性充血水肿，角膜近中心偏鼻侧基质层浸润6mm×7 mm，边界尚清，深层溃疡面5 mm×4 mm。部分溃疡边缘隆起，周围可见窄而透明的沟状区伴卫星灶样灰白色浸润;部分溃疡边缘伴有明显的灰白色基质浸润。溃疡病灶表面被脓性分泌物及坏死组织覆盖，粗糙而欠光泽，不均匀而微隆起;基质水肿，隐约可见后弹力层皱折，前房积脓( )较黏稠;瞳孔药物性散大6 mm，眼底不能窥见;右眼未见异常。即予溃疡灶周边刮取少量坏死组织用10%氢氧化钾湿片法，送实验室寻找真菌，发现菌丝。同时溃疡灶表面分泌物及坏死组织做细菌培养(肉汤培养基中增菌，转种于血平皿，采用M-H琼脂培养基纸片法进行药物试验)。西医初步诊断：真菌性角膜溃疡，细菌混合感染可能。给予伊曲康唑胶囊(西安杨森制药有限公司生产)100 mg口服，每日2次;局部点氟康唑注射液(辉瑞制药有限公司生产)，每2 h 1次，每次2滴，结膜下注射该注射液1 mL，隔日1次;0.3%妥布霉素眼药水点眼，每2h 1次，每次2滴，与氟康唑注射液交替应用。每晚结膜囊涂上泰利必妥眼膏;静点5%葡萄糖盐水250 mL加丁胺卡那针0.4 g，每日1次;同时予龙胆泻肝汤加减口服，方药组成：龙胆草10 g、黄芩10 g、生地10 g、白芍10 g、车前子9 g、泽泻9g、木通6 g、炒栀子10 g、柴胡6 g、当归6 g、甘草3 g，热毒炽盛者加板蓝根、金银花，大便秘结者加大黄、陈皮，前房积脓者加生石膏、天花粉，每日1剂，7 d为1个疗程，一般治疗2~3个疗程;并予3%碘酊烧灼溃疡面，1%阿托品散瞳等处理。翌日病情稳定。第3天角膜溃疡表面转见干燥，此后溃疡周边灰白色浸润区转见透明。7 d后实验室报告细菌培养阳性，为肺炎双球菌，对丁胺卡那敏感。继续同前治疗，角膜溃疡荧光素着色区自1周后向中心逐渐缩小，2周后停球结膜注射氟康唑及口服龙胆泻肝汤。除角膜近正中2 mm×2 mm外，荧光素染色大部转阴性。西医最后诊断：左眼真菌及细菌混合感染性角膜溃疡。治疗期间患者未出现全身不适或药物不良反应。患者2周后自动要求带药出院，门诊随访，3个月后角膜检查已愈合，留有角膜白斑，左眼视力0.12。例2：女，68岁，平素体健。因右眼畏光、流泪、疼痛伴视力下降在当地县医院诊治40+d，用药不详，后转来本院眼科，于2003年12月5日收住入院。首诊时患者诉口苦咽干，溲赤便结。查体：舌红苔黄，脉弦数。视力：右眼眼前指数，左眼0.8;右眼结膜混合性充血水肿( );近正中角膜基质层浸润7 mm×7 mm，边界不清，深层溃疡面5 mm×5 mm，部分溃疡边缘略隆起可见窄而透明的沟状区，伴有“伪足”样改变;部分溃疡边缘有明显灰白色基质浸润，溃疡表面呈黄白色不规则形，覆盖不均匀坏死组织;基质水肿，隐约可见后弹力层皱折，前房积脓( )较黏稠，瞳孔药物性散大7 mm，眼底不能窥视。左眼未见异常。实验室检查方法同例1，入院后找到菌丝，诊断同例1，根据其临床表现，治疗同例1。治疗2 d后病情开始稳定，3 d后角膜溃疡面转干燥，分泌物减少，7 d后细菌培养阳性，为表面葡萄球菌，对丁胺卡那敏感。继续同前治疗，角膜溃疡荧光素着色区自1周后向中心逐渐缩小，2周后停球结膜注射氟康唑及口服龙胆泻肝汤。3周后除角膜中心1.5mm×1.5 mm外，荧光素染色大部转阴性而出院。西医最后诊断：右眼真菌及细菌混合感染性角膜溃疡。治疗期间患者未出现全身不适或药物不良反应。3个月后复诊角膜愈合，留有白斑，右眼视力0.06。
　　2　讨　　论
　　口服伊曲康唑联合局部应用氟康唑，具有协同作用是目前治疗各种真菌性角膜溃疡有效的方法之一。笔者认为凡确诊之真菌性角膜溃疡经上述治疗72 h后无效，或角膜溃疡周边找到菌丝，而坏死组织及分泌物送细菌学检查阳性者，临床应考虑有真菌及细菌混合感染存在。中西医结合治疗是此种混合感染的理想选择。龙胆泻肝汤原为清肝胆湿热实火而设，方中龙胆草大苦大寒，既泻肝胆实火，又利下焦湿热，泻火除湿，两擅其功，为君药;黄芩、栀子苦寒泻火，清热燥湿，助君药清泻实火，其为臣药;佐以泽泻、车前、木通清利湿热，且引肝火下排，火盛防其伤及肝阴肝血，以生地、当归、白芍养血，使用柴胡引导诸药入肝胆两经以条达肝气，防苦寒败胃，再使以甘草制龙胆草、木通之苦。综观全方，清利并行，泻中有补，降中寓升，祛邪而不伤正，泻火而不伐胃，诚为清肝良方。肝开窍于目，肝与胆相表里。上述2例口苦咽干，溲赤便结，舌红苔黄，脉弦数有力，属肝胆湿热实火，应用此方，药证相吻，恰到好处。原则上确诊之真菌性或细菌性角膜溃疡均可被控制而治好，否则就有混合感染之可能。龙胆泻肝汤对真菌性或细菌性角膜溃疡的有效性和重要性已有大量报道，本组2例治疗结果说明该方对真菌及细菌混合感染性角膜溃疡同样有效。2例虽用药繁多，但遵循了抗菌药物临床用药安全、有效、经济的原则。笔者还认为若遇面积大、溃疡深、反应重之严重化脓性角膜溃疡尚不能确定溃疡性质，或怀疑有真菌及细菌混合感染时，不妨先作经验性治疗，一试本法，或可峰回路转取得意想不到的效果。